Форма утверждена
распоряжением Правительства
Нижегородской области
от 15 февраля 2006 г. №102-р
В __________________________________
__________________________________
(наименование органа, осуществляющего
принятие на учет)
Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по
договору социального найма
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина-заявителя)
представляю на себя (и членов моей семьи)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать фамилии, имена, отчества (при наличии) членов семьи заявителя, иных лиц,
зарегистрированных в жилом помещении совместно с заявителем, дата вселения в указанное
жилое помещение)
документы: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
и прошу принять меня (и членов моей семьи) на учет в качестве нуждающегося(ихся) в жилом
помещении, предоставляемом по договору социального найма.
Подпись(и)
_____________________________
_____________________________
_____________________________
"______" ___________ г.
Подпись(и) гражданина(н) ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
подтверждаю.
____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должностного лица органа, осуществляющего принятие на учет,
принимающего документы указанного гражданина, подпись)
М.П.