Приложение N 4
к Административному регламенту
Председателю межведомственной комиссии
для оценки жилых помещений муниципального
жилищного фонда городского округа
"Город Калининград"
_________________________________________
(фамилия, инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги по признанию помещения
жилым помещением, жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное фирменное наименование юридического лица)
ОГРН _______________________________ ИНН _________________________________,
местонахождение организации:
__________________________________________________________________________,
в лице ___________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество, (последнее - при наличии))
контактный телефон ________________, действующего(ей) от имени юридического
лица
┌───┐ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать
│ │ от имени юридического лица без доверенности в силу закона или
└───┘ учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
┌───┐
│ │ на основании доверенности ______________________________________,
└───┘ (указываются реквизиты доверенности)
прошу провести оценку жилого помещения (нежилого помещения,
многоквартирного дома) (нужное подчеркнуть), расположенного по адресу
г. Калининград, _______________________________________________, и признать
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указанное нежилое помещение жилым, указанное жилое помещение непригодным
(пригодным) для проживания, указанный многоквартирный дом аварийным и
подлежащим сносу (аварийным и подлежащим реконструкции))
Способ уведомления (в случае необходимости):
┌───┐
│ │ по телефону _____________________________________________________
└───┘ (указать номер)
┌───┐
│ │ по электронной почте ____________________________________________
└───┘ (указать адрес)
Ответ прошу:
┌───┐
│ │ направить почтовым отправлением по адресу _______________________
└───┘ (указать адрес)
┌───┐
│ │ выдать при личном обращении
└───┘
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск
использования электронной почты при возможности любых злоумышленных
действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа
к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также
утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе
электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных
сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от
администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при
предоставлении информации посредством электронной почты является
электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в
журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на
предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги
адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена
дополнительная информация.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии
документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям,
установленным законодательством Российской Федерации, на момент
представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные
сведения.
Расписку в приеме документов получил(а).
"___" _____________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.
_____________________________ ___________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
Вход. N _____________, дата _____________