Руководителю
государственной жилищной инспекции
Нижегородской области
И.А.Сербулу
от
(сокращенное наименование лицензиата)
ИНН
ОГРН
Регистрационный
номер и дата
лицензии
Адрес
(адрес места нахождения лицензиата)
(в случае если фактический адрес
отличается от адреса места нахождения –
дополнительно указать фактический адрес)
ФИО
(заявителя)
должность
(заявителя)
Телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными
домами, предоставленной
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
наименование, организационно-правовая форма юридического лица - лицензиата;
фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя – лицензиата)
Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица лицензиата:
№ ____ (серия ___ № _______) выдан «__» ________ 20 __ г.
__________________________________________________________________
на основании решения лицензионной комиссии № ___ от «__» _____ 20 __ г.
Подтверждаю, что требования, установленные пунктом 17 Положения
о лицензировании предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными
домами
и
об
осуществлении
регионального
государственного
лицензионного
контроля
за
осуществлением
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными
домами,
утвержденного
постановлением
Правительства
Российской
Федерации от 28 октября 2014 г. № 1110, лицензиатом соблюдены.
Дата заполнения «____» _________ 20 ____ г.
___________________________ ____________ __________________
(наименование должности
(подпись
(фамилия, имя, отчество
должностного лица лицензиата)
должностного лица (при наличии) должностного
лицензиата)
лица лицензиата)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению о продлении срока действия лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
Сведения о многоквартирном(ых) доме(ах), деятельность по управлению которыми осуществляет
__________________________________________________________________________________
(указывается сокращенное наименование юридического лица - лицензиата;
фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя - лицензиата)
№ п/п
Адрес многоквартирного дома (далее - МКД)
Год
постройки
МКД
Общая
площадь
МКД
Муниципальное
образование
Населенный пункт
Улица
(б-р, пер.,
пр-т и т.п.)
Номер МКД
1.
2.
3.
4.
5.
6.