Территориальный отраслевой исполнительный орган государственной власти Свердловской области -
Управление социальной политики №23
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
от __________________________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество (при наличии))
тел._________________________________ электронная почта _____________________________________
1. Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (его дубликат)
серия ОМК N ____________ дата выдачи ___________________________________________
2. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)) HYPERLINK "http://mobileonline.garant.ru/" \l "/document/20911668/entry/10011" *:
N п/п Фамилия, имя, отчество (при наличии) Пол Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи) Число, месяц, год рождения Место рождения Гражданство 1
2
3
4
5
* - не заполняется в случае выдачи сертификата на областной материнский (семейный) капитал ребенку
3. Статус ____________________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
4. Дата рождения _____________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ____________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
6. Документ, удостоверяющий личность, паспорт __________________________________________________
(наименование, номер и серия
____________________________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства _____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
____________________________________________________________________________________________ =================================================================================
8. Сведения о законном представителе ____________________________________________________________________
(заполняется в случае подачи заявления законным представителем)
______________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))
______________________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения ______________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Место рождения ____________________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
11. Документ, удостоверяющий личность представителя, ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Документ, подтверждающий полномочия представителя, _________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
В случае если представителем либо доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица _____________________________________________________
Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала ____________________________________________________________________________________________
(указать направление использования средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Свердловской области от 20 октября 2011 г. N 86-ОЗ « Об областном материнском (семейном) капитале" том числе в размере)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(реквизиты получателя)
Настоящим заявлением подтверждаю:
в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого предоставляется областной материнский (семейный) капитал, ___________________________________________________________________________________;
(не ограничивалась (не ограничивался), ограничивалась(ограничивался)
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого предоставляется областной материнский (семейный) капитал, ___________________________________________________________________________________;
(не лишалась (лишался), лишалась (лишался)
непогашенную или неснятую судимость за совершение в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности,______________________________________________;
(не имею, имею - указать нужное)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого предоставляется областной материнский (семейный) капитал, ___________________________________________________________________________________;
(не принималось, принималось)
решение суда о признании меня недееспособной (недееспособным) или ограничено дееспособной (ограничено дееспособным) ________________________________________________________________________________________;
(не выносилось, выносилось - указать нужное)
ребенка, в связи с рождением которого предоставляется областной материнский (семейный)капитал, в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации ______________________________________________________;
(не оставляла (не оставлял), оставляла (оставлял) - указать нужное)
письменное согласие на усыновление ребенка, в связи с рождением которого предоставляется областной материнский семейный) капитал (за исключением согласия на его усыновление мачехой или отчимом) ______________________.
(не давала (не давал), давала (давал) - указать нужное)
Даю согласие управлению социальной политики на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с HYPERLINK "http://mobileonline.garant.ru/" \l "/document/35184381/entry/0" Законом Свердловской области от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ "Об областном материнском (семейном) капитале" подлежат включению в реестр лиц, которым предоставляется областной материнский (семейный) капитал (далее - реестр).
В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный)капитал управление социальной политики вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения реестра.
Уведомлен (уведомлена) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных HYPERLINK "http://mobileonline.garant.ru/" \l "/document/12148567/entry/0" Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной политики.
Обо всех изменениях моих персональных данных обязуюсь сообщить в месячный срок.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
РЕШЕНИЕ прошу направить по электронной почте ____________________________________________
(подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Об ответственности за достоверность и полноту представленных мною сведений предупрежден (предупреждена).
______________________ ____ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты и зарегистрированы под номером ____________________________.
(регистрационный номер заявления)
____________________202______г.___/_____________________/ ____________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.
(регистрационный номер заявления)
____________________________/_______________________________________________________________
(дата приема заявления) (подпись/расшифровка подписи специалиста управления социальной политики)