Приложение
к Порядку
назначения и выплаты денежной компенсации расходов
на газификацию жилого помещения, , утвержденному
постановлением АТО от 1.11 2013 N 465а
Форма
Руководителю
ОГБУ "Центр социальной поддержки населения
____________________________________ района"
____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
От кого ____________________________________
____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
паспорт ____________________________________
(Серия, номер)
выдан "___" ________________________________
____________________________________________
(Орган, выдавший паспорт)
____________________________________________
____________________________________________
(Адрес места жительства с указанием индекса)
телефон ____________________________________
Заявление
о распоряжении средствами денежной компенсации расходов
на газификацию жилого помещения
В соответствии с Законом Томской области от 12 августа 2013 года N 143-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан, осуществляющих газификацию жилых помещений":
1. Прошу на основании сертификата на газификацию жилого помещения серия: _______ N _________, выданного "____" ___________ 20___ г.
_____________________________________________________________________________
(Указать орган, выдавший сертификат)
_____________________________________________________________________________
предоставить _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
денежную компенсацию расходов на газификацию жилого помещения, находящегося
по адресу:
_____________________________________________________________________________
(Адрес)
в размере _____________ руб. _________ коп.
_____________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
2. Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное выбрать):
┌─┐ по телефону _____________________________________________________________;
└─┘
┌─┐ направить по почте (по адресу) _____________________________________________;
└─┘
┌─┐ направить на адрес электронной почты _____________________________________;
└─┘
┌─┐ иным способом _________________________________________________________.
└─┘
3. Средства денежной компенсации расходов на газификацию жилого помещения прошу перечислить:
3.1. На счет подрядной организации, выполнившей работы по газификации:
_____________________________________________________________________________
(Наименование организации)
_____________________________________________________________________________
(Банковские реквизиты для перечисления средств)
_____________________________________________________________________________
в сумме __________ руб. _________ коп.
_____________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
3.2. На счет кредитной организации, выдавшей целевой кредит на оплату работ по газификации: _________________________________________________________________
(Наименование организации)
_____________________________________________________________________________
(Банковские реквизиты для перечисления средств)
_____________________________________________________________________________
в сумме __________ руб. _________ коп.
_____________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
3.3. На счет физического лица (заявителя или члена его семьи) для компенсации затрат по газификации: _________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________
(Банковские реквизиты для перечисления средств)
_____________________________________________________________________________
в сумме __________ руб. _________ коп.
_____________________________________________________________________________.
(Сумма прописью)
_________________ ____________________________________ _______________________.
(Дата) (Фамилия, инициалы заявителя) (Подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________ ____________________________
(Дата) (Подпись заявителя)
Заявление и документы _____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированы __________________________________________________________
(Регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ __________________________________________
(Дата приема заявления) (Подпись, расшифровка подписи специалиста)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление и документы _____________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированы __________________________________________________________
(Регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ ________________________________________________
(Дата приема заявления) (Подпись, расшифровка подписи специалиста)