Форма № 11
Заявление принято «____»________ 20___
г.,
рег. № _______________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№ ___________________________________
от «____»____________ 20____ г.
Государственная регистрация расторжения брака
назначена на «_____» ________________ 20____ г.
_____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________________
_____________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан
судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение
преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,
предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах
гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
Он
Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование1
(отметить
знаком V)
Профессиональное:
высшее
неполное высшее
среднее
начальное
Общее:
среднее (полное)
основное
начальное
Начальное
Не имею
Профессиональное:
высшее
неполное высшее
среднее
начальное
Общее:
среднее (полное)
основное
начальное
Начальное
Не имею
В каком браке
состоял(а)1
(первом, повторном)
1 Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
Количество общих
детей,
не достигших
совершеннолетия1
Место жительства2
Документ,
удостоверяющий
личность1
_____________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
______________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________,
______________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта № ________________________________________ от «_____»______________ _____ г.
Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим
решение суда о признании супруга недееспособным
приговор суда о лишении супруга свободы на срок ______________
от «_____» _______________ 20___г., ____________________________________________________
(наименование суда)
____________________________________________________________________________________
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию ________________________________
Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака3
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения
супруга,
отбывающего наказание в виде лишения свободы __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно
отсутствующего
супруга
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна
недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
«_____»______________ 20____ г.
________________________
(подпись)
_______________________
Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
2°В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
3°Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского
состояния».