Форма № 12
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№ ______________________________________
от «_____»____________ 20______ г.
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_________________________________________
,
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов)
в случае расторжения брака в судебном порядке)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,
предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах
гражданского состояния».
Сведения о лицах, расторгающих брак:
Он
Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование
(отметить знаком V)
Профессиональное:
высшее
неполное высшее
среднее
начальное
Общее:
среднее (полное)
основное
начальное
Начальное
Не имею
Профессиональное:
высшее
неполное высшее
среднее
начальное
Общее:
среднее (полное)
основное
начальное
Начальное
Не имею
В каком браке
состоял(а) (первом,
повторном)
Количество общих
детей, не достигших
совершеннолетия
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
_____________________________
(наименование)
серия _______ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
_____________________________
(наименование)
серия ______ № ______________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака:
______________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № ______________________________________ от «_____» _______________ _______г.
Основание для государственной регистрации расторжения брака:
решение суда о расторжении брака от
«______» ________________ _______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________
решение
мирового
судьи
от
«______» ________________ _______ г.,
________________________
______________________________________________________________________________________
(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию)1:
ему
ей
С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться2:
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
______________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________, ____________________.
(дата выдачи)
(подпись его)
(подпись ее)
(подпись уполномоченного лица)
«____»_____________ 20____ г.
1 Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.
2 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах
гражданского состояния».