Форма № 10
Заявление принято «____»________ 20___
г.,
рег. № _______________________________
_____________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№ ____________________________________
от «____»___________ 20____ г
Государственная регистрация расторжения брака
назначена на «______» _________________ 20_____ г.
________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
________________________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично
обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского
состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)
Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном
пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского
состояния».
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших
совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
Фамилия
Имя
Отчество
о себе:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«____»_____________ _______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование
(отметить знаком V)
Профессиональное:
высшее
неполное высшее
среднее
начальное
Общее:
среднее (полное)
основное
начальное
Начальное
Не имею
В каком
браке состоял(а)
(первом,
повторном)
Место
жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
_______________________________________________________________
(наименование)
серия _______ № ___________, ____________________________________
_______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________, _________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № __________________________________ от «______»_________________ ________ г.
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________________
«____»_____________ 20____ г.
_________________________
(подпись)