Форма № 9
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр
предоставления
государственных
и
муниципальных услуг
Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег. № __________________________________
________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№ _____________________________________
от «____»__________20____ г.
Государственная регистрация расторжения брака
по согласованию с лицами, расторгающими брак,
назначена на «_____» _______________ 20____г.
___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
__________________________________________,
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)
___________________________________________
___________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии
со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей,
не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
Он
Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«____»_______________ _____ г.
«____»_______________ _____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование
(отметить знаком V)
Профессиональное:
высшее
неполное высшее
среднее
начальное
Общее:
среднее (полное)
основное
начальное
Начальное
Не имею
Профессиональное:
высшее
неполное высшее
среднее
начальное
Общее:
среднее (полное)
основное
начальное
Начальное
Не имею
В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
____________________________
(наименование)
серия ________ № ___________,
____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________
____________________________,
____________________________
(дата выдачи)
____________________________
(наименование)
серия ________ № ___________,
____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________
____________________________,
____________________________
(дата выдачи)
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________,
запись акта № ___________________________________ от «_____» __________________ ______г.
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему _______________________________________________________________________________
ей ________________________________________________________________________________
________________________
_______________________
(подпись его)
(подпись ее)
«_____» ______________ 20_____ г.