Приложение № 4
Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов Администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности (в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Российской Федерации от 27.11.2014 № 1244)
1
Сведения о юридическом лице, представившем заявление
1.1
Полное наименование
1.2
Место нахождения
1.3
Адрес электронной почты
1.4
ОГРН
1.5
ИНН
1.6
Телефон
2
Сведения об индивидуальном предпринимателе, представившем заявление
2.1
Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
2.2
Место жительства
2.3
Адрес электронной почты
2.4
ОГРНИП
2.5
ИНН
2.6
Телефон
3
Сведения о физическом лице, представившем заявление
3.1
Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
3.2
Место жительства
3.3
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность
3.4
Адрес электронной почты
(при наличии)
3.5
Телефон
4
Сведения о представителе заявителя
4.1
Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
4.2
Адрес электронной почты
(при наличии)
4.3
Телефон
4.4
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
5
Прошу выдать разрешение на использование:
5.1
земель
5.2
земельного участка
5.3
части земельного участка
6
Кадастровый номер земельного участка (в случае если планируется использование всего земельного участка или его части)
7
Предполагаемая цель использования земель или земельного участка
8
Срок использования земель или земельного участка
9
Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации) ______________________________________________________________________________________
10
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
выдать на бумажном носителе в МФЦ*
выдать на бумажном носителе в Администрации через МКУ «ЦДОД» **
направить в личный кабинет на Едином или Региональном портале***
выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ ****
направить в виде бумажного документа почтовым отправлением по адресу_______________ __
11
«
»
г.
(подпись)
(инициалы, фамилия)
*Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ.
** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через Единый либо Региональный портал.
*** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у Администрации технической возможности направления результата указанным способом.
****Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.