Примерный бланк заявления/заявки при проведении аварийного ремонта
(для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
В комитет городского развития
и цифровизации администрации
городского округа «Город Калининград»
ЗАЯВЛЕНИЕ/ЗАЯВКА*
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ
на территории городского округа «Город Калининград»
(при проведении аварийного ремонта)
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
ОГРН
ОГРНИП
ИНН
,
(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным предпринимателем)
местонахождение организации (место регистрации индивидуального предпринимателя), e-mail:
,
в лице
,
(фамилия, имя, отчество ( последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон
,
действующего(ей) от имени юридического лица
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
на основании доверенности
,
(указываются реквизиты доверенности)
подрядная организация:
,
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
ОГРН
ОГРНИП
ИНН
,
(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным предпринимателем)
местонахождение организации (место регистрации индивидуального предпринимателя), e-mail:
,
ответственное
за производство работ лицо:
,
(должность, фамилия, имя, отчество ( последнее - при наличии), телефон)
,
прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ на территории городского округа «Город Калининград».
Сведения о земельном участке:
(указывается адрес земельного участка (его местоположение при отсутствии адреса) либо кадастровый номер)
Вид аварийных работ:
аварийно-восстановительные;
аварийные работы на инженерных сетях:
Вскрытие твердого покрытия дорог и тротуаров: требуется/не требуется.
(нужное подчеркнуть)
Земляные работы будут проводится на проезжей части:
да
(указать реквизиты документа, согласовавшего схему движения транспорта и пешеходов)
нет
Запрашиваемый срок производства работ:
с
по
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные
к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме заявления получил(а).
«
»
20
г. «
» ч. «
» мин.
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа
в МФЦ**;
на бумажном носителе в МФЦ;
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале***.
(подпись заявителя)
(фамилия, инициалы)
* Заявка оформляется в случае обращения за получением разрешения
на осуществление земляных работ для аварийного ремонта инженерных сетей и сооружений без использования Единого либо Регионального портала.
** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.
*** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии
у Администрации технической возможности направления результата предоставления муниципальной услуги указанным способом.
Вход. №____________, дата _____________
Примерный бланк заявления/заявки при проведении аварийного ремонта
(для физических лиц)
В комитет городского развития
и цифровизации администрации
городского округа «Город Калининград»
ЗАЯВЛЕНИЕ/ЗАЯВКА*
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ
на территории городского округа «Город Калининград»
(при проведении аварийного ремонта)
Я,
,
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии, заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии
№
код подразделения
,
,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан «
»
г.
,
(когда выдан)
(кем выдан)
проживающий(ая) по адресу
(полностью адрес регистрации по месту жительства, e-mail)
, e-mail:
, контактный телефон
,
действующий(ая) по доверенности от «
»
20
г. №
,
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основания
(наименование и реквизиты документа)
от имени
,
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу
,
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
подрядная организация:
,
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
ОГРН
ОГРНИП
ИНН
,
(указывается юридическим лицом) (указывается индивидуальным предпринимателем)
местонахождение организации (место регистрации индивидуального предпринимателя), e-mail:
,
ответственное
за производство работ лицо:
,
(должность, фамилия, имя, отчество ( последнее - при наличии), телефон)
,
прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ на территории городского округа «Город Калининград».
Сведения о земельном участке:
(указывается адрес земельного участка (его местоположение при отсутствии адреса) либо кадастровый номер)
Вид аварийных работ:
аварийно-восстановительные;
аварийные работы на инженерных сетях:
Вскрытие твердого покрытия дорог и тротуаров: требуется/не требуется.
(нужное подчеркнуть)
Земляные работы будут проводится на проезжей части:
да
(указать реквизиты документа, согласовавшего схему движения транспорта и пешеходов)
нет
Запрашиваемый срок производства работ:
с
по
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные
к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме заявления получил(а).
«
»
20
г. «
» ч. «
» мин.
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа
в МФЦ**;
на бумажном носителе в МФЦ;
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале***.
(подпись заявителя)
(фамилия, инициалы)
* Заявка оформляется в случае обращения за получением разрешения
на осуществление земляных работ для аварийного ремонта инженерных сетей и сооружений без использования Единого либо Регионального портала.
** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.
*** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии
у Администрации технической возможности направления результата предоставления муниципальной услуги указанным способом.
Вход. №____________, дата _____________
111