И.о. начальника
Департамента по недропользованию
по Центральному федеральному
округу
А.А. Гермаханову
Варшавское шоссе, д. 39а
г. Москва, 117105
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на застройку земельных участков, которые расположены
за границами населенных пунктов и находятся на площадях залегания
полезных ископаемых, а также на размещение за границами населенных
пунктов в местах залегания полезных ископаемых подземных сооружений в
пределах горного отвода
_________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму,
_________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического
лица ____________________________________________________________________
ИНН _______________________________ ОГРН или ОГРНИП
___________________________________________________
(для юридического лица или
для индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя: ________________
_________________________________________________________________________
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
(район)
_________________________________________________________________________
(населенный пункт)
улица ________________________ д. _____ корп. _______ кв./офис __________
Почтовый адрес заявителя: _______________________________________________
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
(район)
_________________________________________________________________________
(населенный пункт)
улица __________________________ д. ______ корп. _______ кв./офис _______
Контактный телефон: _____________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Просит выдать разрешение на застройку земельных участков, которые
расположены за границами населенных пунктов и находятся на площадях
залегания полезных ископаемых, а также на размещение за границами
населенных пунктов в местах залегания полезных ископаемых подземных
сооружений в пределах горного отвода, расположенных
_________________________________________________________________________
(местонахождение земельных участков: субъект (субъекты) Российской
________________________________________________________________________,
Федерации, муниципальное образование (муниципальные образования))
с кадастровыми номерами _________________________________________________
________________________________________________________________________.
Реквизиты документа об уплате государственной пошлины за предоставление
государственной услуги _________________________________________________.
Результат предоставления государственной услуги прошу:
┌─┐
│ │ выдать лично на руки;
└─┘
┌─┐
│ │ направить по почтовому адресу заявителя;
└─┘
┌─┐
│ │ направить на адрес электронной почты;
└─┘
┌─┐
│ │ направить посредством Единого портала государственных и
└─┘ муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством
использования Единого портала государственных и муниципальных услуг);
┌─┐
│ │ направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае
└─┘ подачи заявления посредством использования Личного кабинета
недропользователя);
┌─┐
│ │ направить посредством многофункционального центра предоставления
└─┘ государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления
посредством использования многофункционального центра предоставления
государственных и муниципальных услуг).
Приложение:
┌─┐
│ │ документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
└─┘ от имени заявителя - юридического лица (копия решения о назначении
или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на
должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает
правом действовать от имени заявителя без доверенности);
┌─┐
│ │ доверенность на осуществление действий от имени заявителя,
└─┘ заверенная печатью заявителя (при наличии) и подписанная
руководителем (для юридического лица) или уполномоченным руководителем
лицом (в случае если от имени заявителя действует иное лицо);
┌─┐
│ │ документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного
└─┘ руководителем юридического лица (в случае если доверенность на
осуществление действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным
руководителем) - для юридического лица;
┌─┐
│ │ информация об объекте капитального строительства, содержащая:
└─┘
сведения о функциональном назначении объекта капитального строительства,
его технико-экономические характеристики;
перечень мероприятий по предотвращению и (или) снижению возможного
негативного воздействия намечаемой хозяйственной деятельности на недра и
мероприятий по обеспечению рационального использования и охраны недр на
период строительства и эксплуатации объекта капитального строительства;
сведения о возможности осуществления пользования недрами на участке недр
под земельным участком, на котором планируется строительство и
эксплуатация проектируемых объектов капитального строительства;
┌─┐
│ │ топографический план земельного участка (в масштабе не мельче
└─┘ 1:10 000, а для линейных объектов - не мельче 1:50 000) с
отображением мест размещения существующих и проектируемых объектов
капитального строительства, границ санитарно-защитных зон источников
питьевого водоснабжения;
┌─┐
│ │ справка пользователя недр, осуществляющего разведку и добычу
└─┘ полезных ископаемых или по совмещенной лицензии геологическое
изучение, разведку и добычу полезных ископаемых, в границах
предоставленного ему горного отвода, подготовленная с учетом
геологической информации о недрах, технических проектов и иной проектной
документации на ведение работ, связанных с пользованием недрами,
заключения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых,
геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых
в пользование участках недр, содержащая следующую информацию:
о наличии или отсутствии ограничений, для ведения работ, связанных с
пользованием недрами, которые могут возникнуть в результате
осуществления застройки земельного участка, необходимого для ведения
указанных работ;
о перспективах разработки месторождения, ожидаемые потери и (или) объем
запасов полезных ископаемых, подлежащих консервации/списанию с
государственного баланса запасов полезных ископаемых и (или)
территориального баланса запасов общераспространенных полезных
ископаемых, в связи с намечаемой застройкой (при намечаемой застройке
площади горного отвода);
┌─┐
│ │ копии геологической карты и геологических разрезов по участку
└─┘ предстоящей застройки, характеризующие пространственное расположение
залежей полезных ископаемых по площади и глубине;
┌─┐
│ │ письменные предложения, заявления, содержащие описание нескольких
└─┘ альтернативных вариантов размещения объекта намечаемого строительства
(включая размещение объекта намечаемого строительства на площадях, на
которых отсутствуют запасы полезных ископаемых), с обоснованием выбора
размещаемого объекта намечаемого строительства в качестве приоритетного
по сравнению с промышленным освоением площади залегания полезных
ископаемых в целях добычи (в случае застройки земельных участков, которые
расположены за границами населенных пунктов и находятся на площадях
залегания полезных ископаемых, а также на размещения за границами
населенных пунктов в местах залегания полезных ископаемых подземных
сооружений в пределах горного отвода в рамках реализации мероприятий,
предусмотренных государственными программами Российской Федерации и
международными договорами Российской Федерации);
┌─┐
│ │ иные документы: ____________________________________________________
└─┘
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________ _____________________ ____________________________
(подпись заявителя или (расшифровка подписи) (дата, печать - при наличии)
уполномоченного лица)