Приложение № 5
к административному регламенту
Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов Администрации
(в редакции постановления от 09.02.2026 № 49)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на размещение объекта на землях или земельных участках (частях земельных участков), находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута
(в порядке, предусмотренном постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 № 676)
1
Сведения о юридическом лице, представившем заявление
1.1
Полное наименование
1.2
Место нахождения
1.3
Адрес электронной почты
1.4
ОГРН
1.5
ИНН
1.6
Телефон
2
Сведения об индивидуальном предпринимателе, представившем заявление
2.1
Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
2.2
Место жительства
2.3
Адрес электронной почты
2.4
ОГРНИП
2.5
ИНН
2.6
Телефон
3
Сведения о физическом лице, представившем заявление
3.1
Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
3.2
Место жительства
3.3
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность
3.4
Адрес электронной почты
(при наличии)
3.5
Телефон
4
Сведения о представителе заявителя
4.1
Фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
4.2
Адрес электронной почты
(при наличии)
4.3
Телефон
4.4
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
5
Прошу выдать разрешение на использование:
5.1
земель
5.2
земельного участка
5.3
части земельного участка
6
Адресные ориентиры земель или земельного участка
7
Кадастровый номер земельного участка (в случае если планируется использование всего земельного участка или его части)
8
Вид размещаемого объекта в соответствии с перечнем видов объектов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 № 1300
9
Предполагаемая цель использования земель или земельного участка
10
Срок использования земель, земельного участка или его части, определяемый с учетом п. 2.1 Порядка, утвержденного постановлением Правительства Калининградской области от 04.12.2015 №676
11
Информация о необходимости осуществления вырубки (сноса), обрезки и (или) пересадки зеленых насаждений, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель, в отношении которых выдается разрешение __________________________________________________
12
Основания, предусмотренные статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации, пунктом 1 статьи 15 Закона Калининградской области от 05.07.2017
№ 89 «О градостроительной деятельности на территории Калининградской области», если выдача разрешения не требуется для осуществления строительства объектов, указанных в пунктах 1-3, 5-7, 9-12, 15 перечня видов объектов, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 № 1300__________________________________________________________
13
Сведения о заявителе как правообладателе предприятия общественного питания – в случае размещения нестационарного объекта для оказания услуг общественного питания (кафе предприятий общественного питания)
______________________________________________________________________________________
14
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
выдать на бумажном носителе в МФЦ*
выдать на бумажном носителе в Администрации через МКУ «ЦДОД» **
направить в личный кабинет на Едином или Региональном портале***
выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ ****
направить в виде бумажного документа почтовым отправлением по адресу_______________ __
Пункт 15 заполняется при необходимости и в случае выбора 1 и 2 способов получения результата, указанных в пункте 6 заявления
15
Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем:
фамилия, имя отчество (при наличии):
сведения о документе, удостоверяющем личность законного представителя несовершеннолетнего:
16
«
»
г.
(подпись)
(инициалы, фамилия)
*Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ.
** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через Единый либо Региональный портал.
*** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у Администрации технической возможности направления результата указанным способом.
****Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.