Приложение № 1
к административному регламенту
Комитет городского хозяйства
и строительства администрации
городского округа
«Город Калининград»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги по приему, рассмотрению и регистрации заявлений о проведении общественной экологической экспертизы
_____________________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя)
юридический адрес и место нахождения организации: _____________________________________________________________________________________,
в лице_______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон
________________
,
действующего(ей) от имени организации
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени организации
без доверенности по иным основаниям) __________________________________________________
(указываются наименование и реквизиты документа)
на основании доверенности
___________________________________________________,
(указываются реквизиты доверенности)
имеющий(ая) паспорт серии
№
код подразделения
,
,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан «
»
г.
,
(когда выдан)
(кем выдан)
почтовый адрес:______________________________________________________________________.
Прошу зарегистрировать заявление о проведении общественной экологической экспертизы в отношении объекта ________________________________________________________________________
(сведения об объекте общественной экологической экспертизы, в том числе название объекта)
_______________________________________________________________________
Сведения о составе экспертной комиссии общественной экологической экспертизы:
1. _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина РФ)
2. ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность, реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина РФ)
Сроки проведения общественной экологической экспертизы:
с «___» __________ 20___ г. по «______» _________ 20___ г.
Сведения о лицах, инициировавших проведение общественной экологической экспертизы:
для общественных объединений и других негосударственных некоммерческих организаций -
наименование, юридический адрес и адрес (место нахождения), ОГРН и ИНН (при наличии)
для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее- при наличии)
1. ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Подтверждаю, что лица, инициировавшие проведение общественной экологической экспертизы, соответствуют требованиям, установленным Федеральным законом от 23.11.1995 № 174-ФЗ «Об экологической экспертизе», в том числе:
не признаны иностранными агентами;
не лишены в судебном порядке специального права, права занимать должности в области охраны окружающей среды и природопользования;
не признаны недееспособными;
не имеют гражданства иностранного государства.
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ*
выдать на бумажном носителе в МФЦ**
направить в личный кабинет на Едином/Региональном портале***
выдать на бумажном носителе в Администрации через МКУ «ЦДОД»****
«_________________»_____________20_____г.
(подпись заявителя)
(фамилия, инициалы)
* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.
** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ.
*** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии
у Администрации технической возможности направления результата предоставления муниципальной услуги указанным способом.
**** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через Единый либо Региональный портал