В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993
от ________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), адрес места жительства
заявителя, название страны)
Адрес для переписки
________________________________
(адрес, фамилия, имя, отчество (последнее
при наличии), а также номер (номера) телефона
(телефонов) (при наличии), факса (при наличии)
и адрес электронной почты (при наличии)
Заявление
патентного поверенного о регистрации в Реестре патентных
поверенных Российской Федерации
Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации и выдать HYPERLINK \l "sub_6000" свидетельство патентного поверенного Российской Федерации.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) _________________
_______________________________________________________________
2. Гражданство _________________________________________________
3. Адрес места жительства _______________________________________
4. Адрес для переписки ___________________________________________
Телефон (при наличии; с указанием кода города) _____________________
Факс (при наличии; с указанием кода города) ________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) __________________________________________________
5. Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время
(выбрать из списка):
FORMCHECKBOX полное наименование работодателя ______________________________
FORMCHECKBOX осуществление самостоятельной деятельности
6. Языки, на которых осуществляется переписка ______________________
__________________________________________________________________
Настоящим уведомляю об уплате государственной пошлины за выдачу
свидетельства патентного поверенного Российской Федерации.
Плательщик __________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или полное наименование юридического лица плательщика и его идентификатор (по выбору заявителя), для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор)
Настоящим подтверждаю наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159).
Также настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.
Приложение: документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу HYPERLINK \l "sub_6000" свидетельства патентного поверенного Российской Федерации, на ___ л. (представляется по инициативе заявителя)
Подпись ________________________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии)
лица, подписавшего заявление)
Дата ________________