Форма № 1
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»_________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№ ______________________________________
от «____»____________20_____ г.
_________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_______________________________________,
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
_________________________________________
_________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)
Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):
мужской
женский
дата рождения «____» _____________ 20____г.;
присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество _____________________________________________________________________;
указать место рождения ребенка1
Сведения о родителях:
Мать
Отец
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«____»______________ ________г. «____»________________ _______г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Внесение сведений
внести в свидетельство
внести в свидетельство
1 Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии
с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
о национальности
родителей в
свидетельство о
рождении ребенка
(отметить знаком V)
не вносить в свидетельство
не вносить в свидетельство
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
_____________________________
(наименование)
серия __________ № __________________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
______________________________
(наименование)
серия _________ № ____________,
_______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________
_______________________________,
_______________________________
(дата выдачи)
Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________
запись акта № ______________________________________ от «______» _____________ ______ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
медицинское
свидетельство
о
рождении
_______________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________________
серия ___________ № ______________________________ от «______» ______________ ______ г.,
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи от «______» _____________ _______ г.,
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________________,
решение суда об установлении факта рождения от «______» _____________ _______ г.,
____________________________________________________________________________________
(наименование суда)
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться2
___________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
____________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_______________________________________________________ серия _______ № ____________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________________, __________________________.
(дата выдачи)
2 Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2
статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
(подпись отца)
(подпись матери)
(подпись уполномоченного лица)
«_____» ______________ 20____г.