Форма № 2
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____» _________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№ ______________________________________
от «____»___________20____ г.
___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
___________________________________________
___________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство
в отношении ребенка не установлено)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):
мужской
женский
дата рождения «____» _____________ 20____г.;
присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество ______________________________________________________________________;
указать место рождения ребенка1
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«_____» _______________ ______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
1 Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии
с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Внесение сведений о
национальности матери в
свидетельство о рождении
ребенка
(отметить знаком V)
внести в свидетельство
не вносить в
свидетельство
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
_________________________________________________________
(наименование)
серия________ №___________, _____________________________
_________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________
________________________________, _______________________
(дата выдачи)
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
внести
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери) _______________________________________________
имя ________________________________________________________________________________
отчество ____________________________________________________________________________
не вносить
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
медицинское
свидетельство
о
рождении________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________
,
серия _______________ № ______________________ от «______» _______________ _______ г.
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской
организации и без оказания медицинской помощи от «_____» ______________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
решение суда об установлении факта рождения от «_____» ______________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование суда)
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться2:
____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
«_____»
____________
20_____г.
(подпись матери)
(подпись уполномоченного лица)
2 Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2
статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».