Форма № 3
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____» ___________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________
__________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№ ________________________________________
от «____»__________ 20 ____ г.
____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________________
___________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_________________________________________,
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
_________________________________________,
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего
совершеннолетия, или заинтересованного лица)
___________________________________________
___________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия
пол (отметить знаком V):
мужской
женский
дата рождения «____» ______________ ______г.;
присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество ______________________________________________________________________;
указать место рождения ребенка1
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Сведения о родителях:
Мать
Отец
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
1 Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию
вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии
с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Гражданство
Национальность
Внесение сведений
о национальности
родителей
в свидетельство
о рождении ребенка
(отметить знаком V)
внести в свидетельство
не вносить в свидетельство
внести в свидетельство
не вносить в свидетельство
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
______________________________
(наименование)
серия ___________ № ______________,
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________,
______________________________
(дата выдачи)
_____________________________
(наименование)
серия ___________ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты
записи):
свидетельство
о
заключении
брака
____________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № ____________________________________ от «______» _______________ _______ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
медицинское свидетельство о рождении ________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________________________
серия ________________ № ________________________ от «______» _______________ _______ г.
решение суда об установлении факта рождения от «______» ______________ ______ г.,
______________________________________________________________________________________
(наименование суда)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________ ________________________
(подпись отца)
(подпись матери)
__________________________________
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,
или заинтересованного лица)
«_____» ______________ 20____г.