Форма № 4
Заявление принято «____» _________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№ ______________________________________
от «_____»_____________ 20____ г.
____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________
__________________________________________
(должность)
__________________________________________
(наименование медицинской организации)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(место нахождения)
__________________________________________
__________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ № ____________________,
____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________,
_________________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ1
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного
ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
родившегося мертвым
умершего на первой неделе жизни
пол:
мужской
женский
дата рождения «____» _______________ 20____ г.;
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
в отношении ребенка, родившегося мертвым:
фамилию
в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
фамилию
имя
отчество
______________________________________________________________________;
1 Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
указать место рождения ребенка2
Сведения о родителях:
Мать
Отец
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«_____» ________________ ____ г.
«_____»________________ ____ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Внесение сведений о
национальности
родителей в
свидетельство о
рождении
(отметить знаком V)
внести в свидетельство
не вносить в свидетельство
внести в свидетельство
не вносить в свидетельство
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
______________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________
,
______________________________
(дата выдачи)
______________________________
(наименование)
серия _______ № ______________,
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________
,
______________________________
(дата выдачи)
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № ________________________________________ от «_____» ______________ _____ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
медицинское
свидетельство
о
перинатальной
смерти
________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________
,
серия ____________________ № ______________________ от «_____» ________________ 20____ г.
2 Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо
фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2
статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
медицинское
свидетельство
о
рождении
__________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________________________
серия ________________ № _________________________ от «______» _______________ 20____ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ___________ 20___ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________________________
«_____»______________ 20_____ г. _______________________
(подпись)