Заявление принято «____» _________ 20___
г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№ ______________________________________
от «_____»_____________ 20____ г.
______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________
_______________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________
____________________________________________
(должность)
____________________________________________
(наименование органа внутренних дел, органа опеки
и попечительства, медицинской организации, воспитательной
организации либо организации социального обслуживания)
_____________________________________________
______________________________________________
(место нахождения)
_____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________
серия ____________ № _______________________,
______________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________
____________________________________________
,
____________________________________________
(дата выдачи)
Форма № 5
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),
ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ1
(заполнятся сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства
либо медицинской организации, воспитательной организации, организации
социального обслуживания, в которую помещен ребенок)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать
соответствующие сведения):
пол: мужской
женский
найденного (подкинутого), обнаруженного «______» __________________ 20 _______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(место обнаружения)
____________________________________________________________________________________;
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
фамилию
имя
отчество
дату рождения «______» ____________________ _________ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст
и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):
органом внутренних дел
органом опеки и попечительства
1 Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского
состояния».
11
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды
или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего
ее личность, родившегося «_____»____________ 20____г.
присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт
об оставлении ребенка от «_____»____________ ______ г.;
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или
в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего
ее личность, родившегося «_____»_____________ ______г.
присвоить ребенку:
фамилию
имя
отчество
Сведения о родителях:
Мать
Отец
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«_____» ______________ ______ г.
«_____» _______________ ______ г.
Место рождения
Гражданство
Национальность
Внесение сведений
о национальности
родителей
в свидетельство
о рождении ребенка
(отметить знаком V)
внести в свидетельство
не вносить в свидетельство
внести в свидетельство
не вносить в свидетельство
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
______________________________
(наименование)
серия __________ № ___________,
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________
(дата выдачи)
_______________________________
(наименование)
серия ___________ № ___________,
_______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________
_______________________________
(дата выдачи)
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № _____________________________________ от «______»_______________ ______ г.
Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении _________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________,
серия ____________ № _____________________________ от «______» ______________ ________ г.
12
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ____________ 20___
г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________
«____» _____________ 20___ г.
_____________________
(подпись)