АО "Газпром межрегионгаз Нижний Новгород"
от *
(Фамилия, Имя, Отчество)
Документ, удостоверяющий личность:*
№
выдан:
серия
номер
Место регистрации:*
телефон:*
е-mail:
л/счет:*
Заявление
Прошу Вас произвести розыск платежа (-ей) и зачислить денежные средства на лицевой
счет №___________________________
По адресу_________________________________________________________________________
Дата платежа: _________________20____г.
Сумма платежа:_________________руб.
Дата платежа: _________________20____г.
Сумма платежа:_________________руб.
Дата платежа: _________________20____г.
Сумма платежа:_________________руб.
Копии документов, подтверждающих оплату, прилагаю.
Абонент ____________________ /________________________/ «___» ____________20__г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Принял ______________________/_________________________/ «___» ____________20__г.
(подпись) (Ф.И.О.)