Форма № 21
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и
муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»_________ 20___ г.,
рег. №
_________________________________
_______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о смерти
№ ____________________________________
от «____»__________20___ г.
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя1)
_______________________________________________________,
__________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________________,
__________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___________ № _____________________,
__________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________,
__________________________________________
(дата выдачи)
_______________________________________________________;
(контактный телефон)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя2)
_______________________________________________________,
______________________________________________________
(должность)
________________________________________________________
(наименование организации)
________________________________________________________
__________________________________________
(место нахождения)
__________________________________________
__________________________________________
_________________________________________________________
__________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___________ № _____________________,
__________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________,
___________________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
Фамилия
Имя
Отчество
1 Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим
в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66
Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
2 Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения,
исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии
с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
2
Дата рождения
«_____»___________________ _________ г.
Место рождения
Пол
Гражданство
Национальность
Дата смерти/время смерти
«_____» _________________ 20 ____ г.
_______ч. ________ мин.
Место смерти
Адрес последнего места
жительства умершего
Документ, удостоверяющий
личность умершего
(при наличии)
____________________________________________
(наименование)
серия __________ № ____________, ____________________
___________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________, ______________________
(дата выдачи)
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты
документа):
медицинское свидетельство о смерти
медицинское свидетельство о перинатальной смерти
___________________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
серия ___________ № _____________________________ от «______» _______________ ______
г.
решение суда об установлении факта смерти
решение суда об объявлении лица умершим
от «_____»______________ _______ г., _____________________________________________________
(наименование суда)
____________________________________________________________________________________
документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно
репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв
политических репрессий: _____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________________
,
№ _____________________________________ от «______» _______________ ______ г.
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ___________ 20___ г.,
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
«____»______________ 20______ г.
_________________________
(подпись заявителя)