Заявление
о снятии иностранного гражданина
или лица без гражданства с регистрации по месту жительства
В
(наименование подразделения по вопросам
миграции)
Прошу снять
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения (число, месяц, год),
гражданство (подданство)
с регистрации по месту жительства по адресу:
(адрес места жительства иностранного гражданина или лица без гражданства)
(область, край, республика, автономный округ (область), район, город
или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Основание для снятия с регистрации по месту жительства:
(указывается одно из оснований, предусмотренных подпунктами «б», «г» и «д» пункта 16
Правил осуществления миграционного учета иностранных граждан и лиц без гражданства
в Российской Федерации, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 15 января 2007 г. № 9)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание для снятия с регистрации
по месту жительства:
Оборотная сторона
Сведения о физическом лице, являющемся заявителем, или представителе юридического лица:
Фамилия, имя, отчество (при их наличии):
Документ, удостоверяющий личность:
(наименование, серия и номер документа,
кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия документа)
Место жительства:
(область, край, республика, автономный округ (область), район, город
или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Телефон (при наличии)
Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица:
Сведения о юридическом лице:
Наименование юридического лица:
Адрес юридического лица:
(область, край, республика, автономный округ (область), район, город или другой
населенный пункт, улица, дом, корпус)
Идентификационный номер налогоплательщика:
Дата
(дд/мм/гггг)
(подпись физического лица,
являющегося заявителем,
или представителя юридического лица)