Форма к 1Б
Заявление о снятии с учета лица, добровольно вступившего в правоотношения
по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством
В
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
1. Сведения о заявителе
(Фамилия)
(Имя)
(Отчество (при наличии)
Страховой номер индивидуального
лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)
–
–
–
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Адрес:
(Почтовый индекс)
(Субъект Российской Федерации)
(Город, область, иной населенный пункт)
(Улица/переулок/проспект)
(Дом)
(Корпус)
(Квартира)
2. Сведения о представителе заявителя
(Фамилия)
(Имя)
(Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность:
(вид документа)
серия
номер
дата выдачи «
»
г.
кем и когда выдан:
наименование документа, подтверждающего полномочия:
реквизиты документа, подтверждающего полномочия:
(номер и дата)
номер телефона (с указанием кода):
3. Сведения о регистрации в качестве страхователя
Регистрационный номер страхователя:
Прошу снять меня с учета в территориальном органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации и решение о прекращении со страхователем правоотношений по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и о снятии страхователя с учета:
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и
муниципальных услуг
направить в форме электронного документа по электронной почте
вручить в территориальном органе Фонда
вручить в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (в
случае подачи заявления через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг)
направить почтовым отправлением по адресу места жительства
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Подпись заявителя
Дата
(число, месяц, год)