Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Департамента по
управлению государственной
собственностью Томской области
от _________________ № ______
Форма
Начальнику
Департамента по управлению государственной
собственностью Томской области
от (должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя)
(официальное наименование)
(адрес местонахождения)
(контактная информация)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на передачу в безвозмездное пользование государственного имущества Томской области, закрепленного на праве оперативного управления
или на праве хозяйственного ведения
Прошу дать согласие на передачу в безвозмездное пользование с целью ___________________
______________________________________________________ на срок __________________________
закрепленного за ________________________________________________________________________
(официальное наименование заявителя)
на праве оперативного управления/на праве хозяйственного ведения (нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________________________
(указать кому передается имущество)
следующего движимого1/недвижимого2 имущества (нужное подчеркнуть):
_______________________________________________________________________________________
Приложение3:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Заявитель_____________________________ ________________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
м.п. (при наличии)
1 В отношении движимого имущества указать наименование имущества, идентификационные признаки, количество.
2 В отношении недвижимого имущества указать месторасположение, этаж, номер, площадь помещений (частей помещений).
3 Прилагаются документы, указанные в пунктах 2-7 части 2 статьи 14 Закона Томской области от 9 июля 2019 года № 70-ОЗ «О предоставлении государственного имущества Томской области в аренду и безвозмездное пользование».