1
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, наниматель, гражданин __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт (удостоверение личности) серия _____________ № __________________,
выдан «___» ____________ 20___ года _____________________________________
______________________________________________________________________
(когда, кем выдан)
______________________________________________________________________,
телефон: домашний __________________, служебный _______________________,
проживающий(ая) по адресу: город _______________________________________,
ул. (пер., пр.) _____________________, дом ______, корпус _____, квартира _____,
дом находится в ведении ________________________________________________,
(наименование управляющей организации)
предлагаю к обмену: занимаемое жилое помещение, состоящее из ______ комнат,
общая площадь _____, жилая площадь ____ кв. метров, на ____ этаже ____-
этажного _________________________________________________________ дома,
(кирпичный, панельный, монолитный, деревянный)
имеющего _____________________________________________________________
(перечислить какие удобства)
______________________________________________________________________,
кухня ________ кв. метров, санузел _______________________________________,
(раздельный, совмещенный)
в квартире еще комнат (для квартиры коммунального заселения) _____, семей
_____, чел. _____.
Я и члены семьи не состоят на учете в диспансерах психоневрологическом
и (или) туберкулезном и не страдают хроническими заболеваниями, не
позволяющими проживать в коммунальной квартире ________________________
______________________________________________________________________.
(подписи)
______________________________________________________________________.
(подпись и печать лечебных учреждений)
В указанном жилом помещении я, наниматель ________________________,
(фамилия и инициалы)
проживаю с «___» __________ 20___ года на основании ордера (договора
социального найма жилого помещения) (нужное подчеркнуть) № _____________,
выданного ____________________________________________________________
(указать кем выдан)
______________________________«____» ______________ года на _________ чел.
Указанное жилое помещение получил ________________________________
(как очередник, по сносу,
______________________________________________________________________
по реконструкции, обмену, если по обмену - указать адрес,
______________________________________________________________________.
по которому проживал до обмена, и размер жилого помещения и др.)
В указанном жилом помещении в настоящее время зарегистрированы по
месту жительства, включая нанимателя:
2
№
п/п
Фамилия, имя,
отчество
Год
рождения
Родственные
отношения
с нанимателем
Откуда и когда
прибыл на эту
площадь
Место работы и
должность
Сведения об отсутствующих членах семьи нанимателя, сохраняющих или
утративших право на жилое помещение:
№
п/п
Фамилия, имя,
отчество
Год
рождения
Родственные
отношения с
нанимателем
Сохранил право
на жилое
помещение
Утратил право на
жилое помещение
Из них: проживают без права постоянного пользования площадью
______________________________________________________________________
(включая лиц, имеющих временную регистрацию по месту проживания)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Причина обмена (при разъезде указать: кто с кем на какую площадь
переедет, при съезде указать кто с кем съезжается, степень родства
съезжающихся и на какую площадь съезжаются):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Я, наниматель _________________________________________________________,
и
все
члены
моей
семьи
желаем
произвести
обмен
с
нанимателем
гр. ___________________________________________________________________,
проживающим(ей) по адресу: город _______________________________________,
ул. (пер., пр.) ________________________________________________, дом _____,
корпус _______, квартира _______, на площадь ___________________ кв. метров,
состоящую из __________________________________________________________
(квартиры или комнаты изолированные, смежные)
_________________, жилая площадь ___________ кв. метров. Это жилое
помещение нами осмотрено, и никаких претензий к жилищным органам, а также
к гр. ____________________________________________________ иметь не будем.
Личная подпись нанимателя ________________________________________
3
Подпись членов семьи:
1. ______________________________ 2._______________________________
3. ______________________________ 4._______________________________
5. ______________________________ 6._______________________________
Подлежит ли дом сносу или капитальному ремонту ____________________.
(да, нет)
Угроза обвалом или аварийность дома подтверждается заключением
городской комиссии № _____________ от _________________________________.
Задолженность по оплате за наем и коммунальные услуги ______________.
(да, нет)
Представитель жилищно-эксплуатационной организации _______________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
Бухгалтер ________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
«___» ____________ 20___ г.
Обмен жилого помещения _______________________ распоряжением главы
(разрешен, не разрешен)
администрации __________________________ района города Нижнего Новгорода
№ _________ от «___» _______________ 20___ года.
(подпись)
(фамилия, инициалы)
(дата)