Форма|
В||
(Наименование организации)|
от||,|
(Фамилия (Фамилия при рождении), имя и отчество (последнее – при наличии))|
____________________________________________||
(дата рождения)|
документ, удостоверяющий личность:|
|
серия||номер||,|
дата выдачи||,|
кем выдан||
гражданство________________________________
СНИЛС____________________________________ (при наличии)|
Проживающего (ей) по адресу_________________
___________________________________________
телефон____________________________________|
Заявление о согласии на обработку персональных данных|
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»|
согласен(а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных своих и ребенка (рожденного, усыновленного): фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, очередность рождения (для ребенка), гражданство, СНИЛС, адрес регистрации и фактического проживания; дата регистрации по месту жительства; документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан); гражданство; СНИЛС; номер телефона
оператором|
|
(Наименование организации, адрес)|
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях назначения и осуществления ежемесячной выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2017 года № 418 «О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей»
|
Я ознакомлен (а), что:|
1. Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия.|
2. Персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на уполномоченное учреждение либо многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг законодательством Томской области полномочий и обязанностей.|
Дата начала обработки персональных данных:||||
(Дата)||(Подпись)|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
Расписка-уведомление.|
Согласие на обработку персональных данных в целях назначения и осуществления ежемесячной выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2017 года № 418 «О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей», принято
|
|||2||г.|
Специалист||.|
|||
(Дата)||( Подпись )|