Примерная форма
В Пенсионный фонд Российской Федерации_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ТРАНСГРАНИЧНУЮ ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ЛИБО ПОСРЕДСТВОМ ТЕЛЕФОННОЙ СВЯЗИ
1. Я,________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)____________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации по адресу:
________________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
номер телефона ___________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность Серия, номер Дата выдачи Кем выдан Дата рождения Место рождения Срок действия документа
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть). Раздел заполняется в случае подачи заявления представителем.
________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
проживающий(ая)по адресу: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________________
________________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя Серия, номер Дата выдачи Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя Серия, номер Дата выдачи Кем выдан Срок действия полномочий
3. Заявляю в соответствии с HYPERLINK consultantplus://offline/ref=37DAE8BCC74BCFEF6DAB55BF269A66839BC880D5DC006EC33C3DF7E61A8787EC88CEFEE37D43D94EE7DAC3D556DA77A83E67319925F1E2CBH6C8R \o "Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ред. от 24.04.2020) \"О персональных данных\"
{КонсультантПлюс}"ч. 4 ст. 12 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» о согласии на трансграничную передачу персональных данных в электронном виде по открытым каналам связи на адрес электронной почты:
__________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя), нужное подчеркнуть)
4. Для идентификации моей личности при обращении посредством телефонной связи за информацией, относящейся к персональным данным, сообщаю контрольную информацию (заполняется один из вариантов):
вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
девичья фамилия матери,
кличка домашнего питомца,
номер школы, которую Вы закончили, любимое блюдо,
Ваш любимый писатель ______________________________________________________________________________,
(указать ответ на секретный вопрос)
вариант 2: секретный код _________________________________________________.
(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
5. К заявлению прилагаю документы:
N п/п Наименование документа
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления Подпись гражданина (представителя) Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)