администрации города Нижнего Новгорода
Заявитель - физическое лицо,
индивидуальный предприниматель
Ф.И.О.
Заявитель - юридическое лицо
Наименование полностью
дата рождения
удостоверение личности
серия
№
дата
ИНН/ОГРН
ИНН (пои наличии)
адрес
адрес
телефон
телефон
Представитель заявителя (при наличии)
• ' •
(Ф.И.О. доверенного лица, руководителя юридического лица, отца, матери, опекуна и т.п.)
адрес _
телефон, e-mail
удостоверение личности
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия представителя_______________________________
(доверенность, приказ, устав, свидетельство о рождении, документ о назначении опекуном и т.п.)
______________________________от_________________№_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу согласовать размещение информационной конструкции________________________
______________________________________________________________________________
(административный район, улица, дом)
в
пределах
занимаемого
помещения
с
кадастровым
номером___________________________
в соответствии с приложенным дизайн-проектом.
Настоящим заявлением я даю согласие на обработку персональных данных:
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) правообладателя земельного участка, в случае, если
правообладатель – физическое лицо)
______________________________________________________________________________
В департамент градостроительного развития и архитектуры
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя правообладателя в случае подачи
заявления представителем правообладателя)
Способ уведомления о результате рассмотрения заявления:
МФЦ
Почтой
России
Лично в руки (после уведомления
по электронной почте/телефону)
Приложение:
1.______________________________________________________________________на___листах
2.______________________________________________________________________на___листах
3.______________________________________________________________________на___листах
Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.
____________________________________________________
__________________
(Ф.И.О. полностью)
(подпись)
«___»_______________20_____год