Утверждена
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 28.01.2019 № 52
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫДАЧУ СПРАВКИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
(наименование органа (государственного учреждения) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ №
от «
»
20
г.
на выдачу справки для получения бесплатной юридической помощи
Ф.И.О. заявителя
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес фактического места проживания
Телефон (служебный/домашний/мобильный)
Данные паспорта: серия
номер
кем и когда выдан
Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС)
№ п/п
Льготная категория
Удостоверение
Серия, номер удостоверения
ПРОШУ ВЫДАТЬ СПРАВКУ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В соответствии с Законом Нижегородской области от 2 ноября 2012 г. № 144-З «О бесплатной юридической помощи в
Нижегородской области».
Указываю следующие сведения:
Доход членов семьи или одиноко проживающего гражданина (нужное подчеркнуть)
Степень родства и (или) свойства членов семьи, их совместном проживании и ведении совместного хозяйства:
Сведения о принадлежащем семье или одиноко проживающему гражданину имуществе на праве собственности:
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
ДАЮ СОГЛАСИЕ на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на
государственную поддержку указанный орган (государственное учреждение) социальной защиты населения вправе
осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих
персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных»,
осуществляется на основании заявления, поданного в орган (государственное учреждение) социальной защиты
населения.
«
»
20
г.
/
Ф.И.О. специалиста
Дата «
»
20
г.