В
(в ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне)
от
(фамилия, инициалы заявителя)
(лично, доверенность либо документ, подтверждающий
родство или факт усыновления (удочерения), установления опеки
или попечительства)
Адрес регистрации по месту
жительства (пребывания):
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о том, является или не является лицо подвергнутым
административному наказанию за потребление наркотических средств или психотропных
веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ
(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)
(число, месяц, год и место рождения)
(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
Приложение:
(указать прилагаемые документы)
« »
20
г.
(подпись)