130-05-05
Администрация Сысертского
Муниципального округа от , (фамилия, имя, отчество (при наличии) в родительном падеже) место жительства: , паспорт серия № , выдан (дата выдачи и кем выдан) номер телефона: адрес электронной почты: информация о представителе (в случае, если заявление подается по доверенности или на основании иных документов): фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия, почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
Заявление о включении гаража либо места стоянки транспортных средств инвалидов
в Схему размещения гражданами некапитальных сооружений,
мест для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства при использовании земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности и земельных участков, находящихся в муниципальной собственности на территории Сысертского городского округа
Прошу включить в Схему размещения гражданами некапитальных сооружений, мест для стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства при использовании земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности и земельных участков, находящихся в муниципальной собственности на территории Сысертского городского округа для размещения: ________________________________________________________ (указывается информация о размещении некапитального гаража либо место стоянки транспортного средства инвалида) на землях, земельных участках или части земельных участков (далее - участка) по адресу: . Использование участка предполагается для стоянки транспортного средства инвалида . (указывается государственный регистрационный номер транспортного средства, включенного в федеральный реестр инвалидов) Сообщаю, что в соответствии с Федеральным HYPERLINK "consultantplus://offline/ref=C4155518893AB70E81A4EFF316AFE7BC5F05BCE8BD2A5769FB018BF4BE66BDBA808E4528AA4852BB4C0AD1A301o3m3J" законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на обработку, а также, в случае необходимости, передачу моих персональных данных в рамках действующего законодательства.
(подпись) (инициалы и фамилия)
«____» _______________ ______ года