V. Формы заявления и документов, необходимых для предоставления Услуги
ФОРМА
В Федеральную службу по экологическому, технологическому и атомному надзору
от _______________________________________________
полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования, организационно-правовая форма юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица
в пределах места нахождения юридического лица, номер телефона (при наличии), адрес электронной почты
(при наличии) – в случае, если заявителем является юридическое лицо;
фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес электронной почты
(при наличии), номер телефона (при наличии) – в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель;
фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование
и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, адрес регистрации по месту жительства, адрес электронной почты (при наличии), номер телефона (при наличии) – в случае, если заявление подано уполномоченным представителем заявителя.
Заявление
о предоставлении Услуги «Внесение декларации промышленной безопасности в реестр деклараций промышленной безопасности»
Прошу внести декларацию промышленной безопасности в реестр деклараций промышленной безопасности.
Сведения о декларации промышленной безопасности:
наименование декларации промышленной безопасности:
;
наименование опасного производственного объекта (опасных производственных объектов), регистрационный номер опасного производственного объекта (регистрационные номера опасных производственных объектов) (при наличии), общее количество опасных веществ на опасном производственном объекте, класс опасности опасного производственного объекта (опасных производственных объектов)
(за исключением декларации промышленной безопасности в составе проектной документации на строительство опасного производственного объекта (опасных производственных объектов):
_____________________________________________________________________________;
разработчик декларации промышленной безопасности (полное, сокращенное
(при наличии) наименования, организационно-правовая форма юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица):
_____________________________________________________________________________;
.
регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности, выданного в отношении декларации промышленной безопасности, и дата его внесения
в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности или дата регистрации
и номер заключения государственной экспертизы проектной документации
(для декларации промышленной безопасности в составе проектной документации
на строительство, реконструкцию опасного производственного объекта):
_____________________________________________________________________________.
Декларация промышленной безопасности предоставляется впервые (повторно) (предыдущий номер декларации промышленной безопасности в реестре деклараций
промышленной безопасности, причина повторного предоставления декларации):
_____________________________________________________________________________________________.
Декларация промышленной безопасности представляется повторно в связи с:
☐ истечением десяти лет со дня внесения в реестр деклараций промышленной безопасности последней декларации промышленной безопасности;
☐ увеличением более чем на двадцать процентов количества опасных веществ, которые находятся или могут находиться на опасном производственном объекте;
☐ изменением требований промышленной безопасности к мерам и мероприятиям,
указанным в пункте 1 статьи 14 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ
«О промышленной безопасности опасных производственных объектов»;
☐ предписанием федерального органа исполнительной власти в области промышленной безопасности или его территориального органа в случае выявления несоответствия сведений, содержащихся в декларации промышленной безопасности, сведениям, полученным в ходе осуществления федерального государственного надзора в области промышленной безопасности;
☐ инициативой юридического лица, эксплуатирующего опасный производственный объект.
Подпись (лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
без доверенности, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя
по доверенности): _____________________.
Расшифровка подписи лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
без доверенности, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя
по доверенности (инициалы и фамилия) ________________________.
Дата подачи заявления: «______» _____________ ______________.
ФОРМА
В Федеральную службу по экологическому, технологическому и атомному надзору
от _______________________________________________
полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования, организационно-правовая форма юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица
в пределах места нахождения юридического лица, номер телефона (при наличии), адрес электронной почты
(при наличии) – в случае, если заявителем является юридическое лицо;
фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес электронной почты
(при наличии), номер телефона (при наличии) – в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель;
фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование
и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, адрес регистрации по месту жительства, адрес электронной почты (при наличии), номер телефона (при наличии) – в случае, если заявление подано уполномоченным представителем заявителя.
Заявление
о предоставлении Услуги «Исправление допущенных ошибок и (или) опечаток
в созданных реестровых записях Реестра»
Прошу исправить в Реестре опечатки и (или) ошибки:
_____________________________________________________________________________.
(описание опечаток и (или) ошибок)
Регистрационный номер декларации промышленной безопасности в Реестре и дата внесения декларации промышленной безопасности в Реестр:
_____________________________________________________________________________.
Подпись (лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
без доверенности, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя
по доверенности): _____________________.
Расшифровка подписи лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
без доверенности, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя
по доверенности (инициалы и фамилия) ________________________.
Дата подачи заявления: «______» _____________ ______________.
Пункт 3.1 статьи 14 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 116-ФЗ «О промышленной безопасности опасных производственных объектов».
PAGE 1
PAGE 4