Форма № 23
Заявление принято «____»________ 20___
г.,
рег. № ________________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
_____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________________
_____________________________________________
(контактный телефон)
____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________
серия _____ №_____________, __________________
____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________,
____________________________________________
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправления (изменения) в записи актов гражданского состояния:
1. Запись акта о (об) ______________________ № ____________________________________
от «_____» ____________ _____ г., _______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с _________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
______________________________________________________________________________________
исправить (изменить) на ________________________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
_____________________________________________________________________________________;
2. Запись акта о (об) ______________________ № ___________________________________
от «_____» ____________ _____ г., ________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с _________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
______________________________________________________________________________________
исправить (изменить) на ________________________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
_____________________________________________________________________________________;
3. Запись акта о (об) ______________________ № _____________________________________
от «_____» ____________ _____ г., ________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с _________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
______________________________________________________________________________________
исправить (изменить) на ________________________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
_____________________________________________________________________________________;
1. Запись акта о (об) _____________________ № _____________________________________
от «_____» ____________ _____ г., ________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с _________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
______________________________________________________________________________________
исправить (изменить) на ________________________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
_____________________________________________________________________________________;
Причина исправления/изменения: __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Сведения о лице, в отношении которого вносится исправление/изменение:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
«_____»___________________ _________ г.
Место рождения
Место жительства
Отношение к военной
службе
(отметить знаком V)
военнообязанный
невоеннообязанный
Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением
исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения
в записи актов гражданского состояния: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
«_____»______________ 20______ г. _________________________
(подпись)