Приложение № 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
Форма
Регистрационный номер: _________________________________________________ от ____________________
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган)
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)<*>
Регистрационный № лицензии на осуществление медицинской деятельности от «______» ___________ 20_____г., предоставленной
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением адреса места осуществления деятельности;
реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
изменением наименования лицензируемого вида деятельности, внесение изменений в реестр лицензий, не содержащий перечень работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности<**>;
изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом;
прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.
<**> Данное основание внесения изменения в реестр лицензий распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»
п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)<***>
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
(дата государственной регистрации)
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
(дата государственной регистрации)
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
(дата постановки на учет)
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
(дата постановки на учет)
9.
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
10.
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении)
11.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа
12.
Наименование лицензируемого вида деятельности (заполнятся при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
13.
Изменение перечня работ (услуг) (заполнятся при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
14.
<****> в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
<****> в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренным лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг
14.1
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность
Приложение № 3 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
14.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
14.3
Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается
Приложение № 4 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
14.4
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
15.
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
(контактный телефон)
(адрес электронной почты)
16.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
(контактный телефон)
(адрес электронной почты)
17.
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<****> В форме электронного документа
18.
Необходимость получения сведений из реестра лицензий
<****> Не требуется
<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<****> В форме электронного документа
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельности по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;
намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией.
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
(дата государственной регистрации)
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(наименование документа)
Выдан
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата
(дата выдачи документа)
(дата постановки на учет)
9.
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности
Приложение № 1 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
10.
Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии
Приложение № 2 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
11.
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 01 июня 2021 г. № 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г.
№ 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»:
11.1
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
(наименование органа (организации), выдавшей документ)
(вид права)
(кадастровый номер объекта права)
(номер государственной регистрации права)
(дата государственной регистрации права)
11.2
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(наименование органа (организации), выдавшей документ)
(регистрационный номер и дата документа)
(серия и номер бланка)
12.
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением № 6 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
13.
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
(контактный телефон)
(адрес электронной почты)
14.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
(контактный телефон)
(адрес электронной почты)
15.
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<****> В форме электронного документа
16.
Необходимость получения сведений из реестра лицензий
<****> Не требуется
<****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<****> В форме электронного документа
К Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности прилагается Опись документов согласно Приложению № 5.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«__» _____________ 20____ г. _______________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
<*> Далее - медицинская деятельность
<***> Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было пишется «Без изменений»
<****> Нужное указать
Приложение № 1 к о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение № 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)).
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности
(наименование лицензиата)
п/п
Адрес места осуществления медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«__» _____________ 20____ г. _______________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
Приложение № 2 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение № 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)).
Сведения о новых работах, услугах, не предусмотренных лицензией
(наименование лицензиата)
п/п
Адрес места осуществления медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«__» _____________ 20____ г. _______________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
Приложение № 3 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение № 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)).
Перечень адресов мест осуществления деятельности, указанных в лицензии,
деятельность по которым лицензиатом прекращается
(наименование лицензиата)
п/п
Адрес места осуществления медицинской деятельности
Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«__» _____________ 20____ г. _______________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
Приложение № 4 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение № 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)).
Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается
(наименование лицензиата)
п/п
Адрес места осуществления медицинской деятельности
Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«__» _____________ 20____ г. _______________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
Приложение № 5 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение № 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)).
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в Росздравнадзор (территориальный орган) нижеследующие документы для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности.
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением адреса места осуществления деятельности;
изменением наименования лицензируемого вида деятельности, внесения изменений в реестр лицензий, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности <**>;
изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом;
прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.
<**> Данное основание внесения изменений в реестр лицензий распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»
п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2.
Доверенность на право представления интересов юридического лица
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельности по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;
намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренному лицензией.
п/п
Наименование документов<*>
Количество листов
1.
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
4.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
6.
Доверенность
Документы сдал
лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата)
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
должность, подпись)
(реквизиты доверенности)
Документы принял
должностное лицо Росздравнадзора (территориального органа)
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)
Дата
Входящий номер
Количество листов
<*> Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающие сведения, указанные в заявлении
Приложение № 6 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение № 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)).
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых
для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность<*>
(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Заявленные виды работ (услуг)
Наименование медицинского изделия
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1
2
3
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
«__» _____________ 20___ г. _______________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
<*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности