ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ*
ВХОДЯЩИЙ №*
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993
от ______________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или полное
______________________________________________
наименование и адрес места жительства, адрес места
______________________________________________
нахождения правообладателя (правообладателей)
Адрес для переписки____________________________
______________________________________________
ОГРН (ОГРНИП):___________________ КПП:_____________________________________
ИНН:______________________________ СНИЛС:_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестры программ для электронных вычислительных машин, баз данных, топологий интегральных микросхем, а также в свидетельства
о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии интегральной микросхемы
Прошу внести следующие изменения в:
Реестр программ для электронных вычислительных машин
Реестр баз данных
Реестр топологий интегральных микросхем
и в свидетельство о государственной регистрации № _____________________________
Наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) правообладателя __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(приводится прежнее наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
изменено на __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(приводится новое или исправленное наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) автора _____________________________________________________________________________
(приводится прежнее наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
изменены на__________________________________________________________________
(приводится новое или исправленное наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Адрес места нахождения, места жительства правообладателя автора
изменен на __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(сведения в свидетельство не вносятся)
Адрес для переписки изменен на ______________________________________________ _____________________________________________________________________________
Прошу исправить очевидную и (или) техническую ошибку___________________________ _____________________________________________________________________________________
(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание соответствующих сведений)
Другие изменения____________________________________________________________
Настоящим также уведомляю, что моим представителем является _____________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя; для патентного поверенного также указывается регистрационный номер)
который уполномочен для ведения дел при осуществлении юридически значимых действий по внесению изменений в реестры программ для электронных вычислительных машин,
баз данных, топологий интегральных микросхем, а также в свидетельства
о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии интегральной микросхемы или является таковым в силу закона.
Приложение: Доверенность (копия), удостоверяющая полномочия представителя,
на ___ л. в___ экз.
Документы (копии) __________________________________________________________________
(указываются представляемые документы, количество в них листов и количество экземпляров)
Подпись____________________________________________________________________________
(для физических лиц) (проставляется подпись и указывается ее расшифровка)
Должность _____________________________________________________________________________________
(для юридических лиц) (указывается должность руководителя (при наличии), проставляется его подпись, указывается
ее расшифровка)
Печать (для юридических лиц при наличии)
Дата подписания заявления (для физических и юридических лиц):
«____»______________20____ г.
__________________________
* Заполняется Роспатентом.
При оформлении заявления заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.
2