Начальнику
Управления социальной политики по №23
Н.А. Чепуштановой
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сертификат на областной материнский (семейный) капитал
1.Владелец сертификата_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии))
2.Документ, удостоверяющий личность владельца сертификата :____________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
3.Сведения о законном представителе: _________________________________________________________
(заполняется в случае подачи заявления законным представителем ребенка) _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
4. Дата рождения законного представителя _________
(число, месяц, год)
5.Место рождения законного представителя: _________
(республика, край, область, населенный пункт)
_____________________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя:_________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
7.Документ, подтверждающий полномочия представителя:____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
В связи с______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать причины, по которым вносятся изменения в сертификат на областной материнский (семейный) капитал)
прошу внести изменения в сертификат на областной материнский (семейный) капитал серия_______________________№ ____________________________________________________,выданный
(указываются серия и номер сертификата на областной материнский (семейный) капитал)
______________________________________________________________________________________________________
(наименование управления социальной политики, выдавшего сертификат на областной материнский (семейный) капитал)
« » Г.
(указывается дата выдачи сертификата на областной материнский (семейный) капитал)
К заявлению прилагаю следующие документы, подтверждающие необходимость внесения изменений в сертификат на областной материнский (семейный) капитал:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________ ________________________
(дата) (подпись заявителя)