Лист: стр.1
Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства юстиции Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по внесению казачьих обществ в государственный реестр казачьих обществ
в Российской Федерации
Страница 0.0 1.0
Форма № Г Р К О 0.0 2.0
В
(наименование федерального органа исполнительной власти (территориального органа), уполномоченного в области ведения государственного реестра казачьих обществ в Российской Федерации
Заявление о внесении изменений в сведения
государственного реестра казачьих обществ в Российской Федерации
Сведения о казачьем обществе
1.0 Полное наименование
Вид казачьего общества
Основной государственный регистрационный номер
Учетный номер
Реестровый номер
2.0 Изменения вносятся в сведения о:
(нужное отметить знаком «V»)
структуре казачьего общества
территориальной сфере деятельности
принадлежности к структуре иного казачьего общества
Адрес (место нахождения) казачьего общества
3 Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации
Район
Город
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и прочее)
Номер дома
(владение) Корпус
(строение) Квартира
(офис)
Контактный телефон
Сведения о территориальной сфере деятельности
4 Наименования сельских и городских поселений либо иных населенных пунктов, субъектов Российской Федерации, на территории которых осуществляет деятельность казачье общество (заполняется в соответствии
с уставом казачьего общества)
Лист: стр.2
Страница 0.0 2.0
Форма № Г Р К О 0.0 2.0
Сведения о структуре казачьего общества
5 Количество окружных (отдельских) казачьих обществ *
Количество районных (юртовых) казачьих обществ **
Количество хуторских, станичных, городских казачьих обществ ***
Сведения о принадлежности к структуре иного казачьего общества, не внесенного
в государственный реестр казачьих обществ в Российской Федерации
6.0 Полное наименование
Вид казачьего общества
Основной государственный регистрационный номер
Учетный номер
Реестровый номер (при наличии)
Сведения о заявителе (атамане казачьего общества)
7.0 Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
ИНН (при наличии)
Дата избрания
Дата утверждения Президентом Российской Федерации **
Данные документа, удостоверяющего личность
Вид документа
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения -
Адрес места жительства
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации
Район
Город
Населенный пункт
Улица (проспект, переулок и прочее)
Номер дома
(владение) Корпус
(строение) Квартира
Контактный телефон
_____*_Заполняется войсковым казачьим обществом. Сведения о казачьих обществах, входящих в состав войскового казачьего общества, указываются в листе А.
____**_Заполняется окружным (отдельским) казачьим обществом. Сведения о казачьих обществах, входящих в состав окружного (отдельского) казачьего общества, указываются в листе А.
___***_Заполняется окружным (отдельским), районным (юртовым) казачьим обществом. Сведения о казачьих обществах, входящих в состав окружного (отдельского), районного (юртового) казачьего общества, указываются в листе А.
Лист: стр.3
Страница 0.0 3.0
Форма № Г Р К О 0.0 2.0
Заполняется должностным лицом уполномоченного органа (его территориального органа)
8 Документы представлены (нужное отметить знаком «V»)
Непосредственно
По почте
Дата получения документов уполномоченным органом
Расписка в получении документов выдана (нужное отметить знаком «V»)
Непосредственно
По почте
Должность федерального государственного гражданского служащего, принявшего документы
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
(подпись заявителя)
Лист: стр.4
Страница 0.0 4.0
Форма № Г Р К О 0.0 2.0
Лист А
Сведения о структуре казачьего общества *
(полное наименование казачьего общества)
1.0 Полное наименование
Вид казачьего общества
Основной государственный регистрационный номер
Учетный номер
Реестровый номер (при наличии)
2.0 Полное наименование
Вид казачьего общества
Основной государственный регистрационный номер
Учетный номер
Реестровый номер (при наличии)
3.0 Полное наименование
Вид казачьего общества
Основной государственный регистрационный номер
Учетный номер
Реестровый номер (при наличии)
Полное наименование
4.0 Вид казачьего общества
Основной государственный регистрационный номер
Учетный номер
Реестровый номер (при наличии)
5.0 Полное наименование
Вид казачьего общества
Основной государственный регистрационный номер
Учетный номер
Реестровый номер (при наличии)
(подпись заявителя)
_____*_Если сведения не умещаются в листе А, заполняется необходимое количество листов.
Лист: стр.5
Страница 0.0 5.0
Форма № Г Р К О 0.0 2.0
Лист Б
Расписка *
в получении документов, представленных для внесения изменений
в сведения государственного реестра казачьих обществ в Российской Федерации
Настоящим удостоверяется, что заявитель
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представил(а)
(наименование уполномоченного органа (его территориального органа)
получил_« » г. нижеследующие документы
(полное наименование казачьего общества)
№ Наименование документа
(заполнить соответствующую(ие) строку(и) Документы представлены
на бумажных носителях на электронных носителях (наименование файла)
кол-во
экземпляров кол-во листов
в одном экземпляре
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0
Должность федерального государственного гражданского служащего, принявшего документы
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
М.П. (подпись)
_____*_Заполняется должностным лицом уполномоченного органа (его территориального органа).