Приложение N 3
к Требованиям к документам, содержащимся
в заявке на государственную регистрацию
товарного знака, знака обслуживания,
коллективного знака, и прилагаемым
к ней документам и их формам
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАЯВКУ В ЧАСТИ ИЗМЕНЕНИЯ
СВЕДЕНИЙ О ЗАЯВИТЕЛЕ ВСЛЕДСТВИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НАИМЕНОВАНИЯ
(ИМЕНИ) ИЛИ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ (МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Роспатентом)
ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Роспатентом)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в заявку в части изменения сведений о заявителе вследствие изменения наименования (имени) или места нахождения (места жительства)
N заявки (указывается номер заявки на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака):
Дата подачи:
Дата поступления:
ЗАЯВИТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛИ) (указывается полное наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения (в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и адрес его места жительства, название страны):
Телефон (телефоны) (при наличии, с кодом страны):
Факс (факсы) (при наличии, с кодом страны):
Представитель:
(указывается лицо (лица), назначенное (назначенные) заявителем (заявителями) своим (своими) представителем (представителями) для ведения дел с Роспатентом при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака и (или) являющееся (являющиеся) таковым (таковыми) в силу закона)
Прошу изменить в заявке на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака следующие сведения о заявителе:
имя или наименование заявителя
адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения заявителя
контактные данные для связи с заявителем (правообладателем)
(для представления третьим лицам, для публикации)
другие виды изменений
Основания для изменения сведений о заявителе: (указать какие)
Новые сведения о заявителе (указываются полное наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и адрес его места жительства, название страны):
ОГРН:
ОГРНИП:
ИНН (при наличии):
КПП (при наличии):
КОД страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен):
СНИЛС (при наличии):
Телефон (телефоны) (при наличии, с кодом страны):
Факс (факсы) (при наличии, с кодом страны):
E-mail (при наличии):
Представитель:
Срок представительства:
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)
Адрес для переписки с Роспатентом (почтовый адрес или адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или полное наименование юридического лица)
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем) (для представления третьим лицам, для публикации):
Перечень прилагаемых документов:
Количество листов в 1 экземпляре
Количество экземпляров
листы для продолжения
выписка из ЕГРЮЛ (представляется по инициативе заявителя)
выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (представляется по инициативе заявителя)
другие документы (указать):
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный институт промышленной собственности" (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
(Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами, удостоверяется печатью (при наличии)
см. продолжение на дополнительном листе