Форма № 13
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»___________ 20____ г.,
рег. № _____________________________________
___________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№ ________________________________________
от «_____»____________ 20______ г.
__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
________________________________________
________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
________________________________________
________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ
В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И (ИЛИ)
О ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была
произведена государственная регистрация расторжения брака)
Прошу (отметить знаком V) :
дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и
выдать первичное свидетельство о расторжении брака
выдать первичное свидетельство о расторжении брака
Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.
Сообщаю следующие сведения о государственной регистрации расторжении брака:
фамилия1
имя1
отчество1
Запись акта о расторжении брака2 № _________________________ от «___» _________
20___г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):
заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального
закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»)
заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
«Об актах гражданского состояния»)
решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
«Об актах гражданского состояния»)
о себе:
Фамилия
Имя
Отчество
1 Указываются сведения о другом бывшем супруге.
2 Заполняется при наличии сведений.
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Национальность
Образование
(отметить знаком V)
Профессиональное:
высшее
неполное высшее
среднее
начальное
Общее:
среднее (полное)
основное
начальное
Начальное
Не имею
В каком браке
состоял(а) (первом,
повторном)
Количество
общих детей,
не достигших
совершеннолетия
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
______________________________________________________________
(наименование)
серия _________ № ___________, _________________________________
______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________, ______________________
(дата выдачи)
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _____________________________
С заявлением уполномочен обратиться 3:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________________________, _____________________.
(дата выдачи)
Документ прошу выслать в ______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________
3 Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального
закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
«_____» ____________ 20_____г.
(подпись бывшего супруга (заявителя)
(подпись уполномоченного лица)