Рекомендовано
Квалификационной комиссией
7 декабря 2018 г.
Форма заявления о восстановлении в Реестре патентных поверенных Российской Федерации
В Квалификационную комиссию Федеральной службы по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5,123995
от___________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии)
Адрес для переписки___________
_____________________________
(полный почтовый адрес на территории
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОССТАНОВЛЕНИИ В РЕЕСТРЕ ПАТЕНТНЫХ ПОВЕРЕННЫХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Прошу восстановить в Реестре патентных поверенных Российской Федерации в связи с тем, что причины послужившие основанием для исключения отпали.
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):_____________________
_________________________________________________________________
Регистрационный номер: _____________________
Адрес места жительства: ___________________________________________
Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации) с указанием
субъекта Российской Федерации: ____________________________________
Телефон (при наличии; с указанием кода города): _______________________
Факс (при наличии; с указанием кода города): __________________________
Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии): __________________________________________________
Осуществление профессиональной деятельности в настоящее время
(выбрать из списка)
FORMCHECKBOX Наименование работодателя _____________________________________
FORMCHECKBOX Осуществление самостоятельной деятельности
Языки, на которых осуществляется переписка:_________________________
Наименования общественных объединений и саморегулируемых организаций патентных поверенных, членом (участником) которых является патентный поверенный: _____________________________________________________
Настоящим подтверждаю достоверность информации, приведенной в данном заявлении.
Приложение: ___________________________________________
(документы, подтверждающие восстановление (при необходимости))
Подпись _______________________________________________
(расшифровка фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) лица, подписавшего заявление)
Дата ___________________