Мировому судье судебного участка №_______
Санкт-Петербурга
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, паспорт – его серия, номер, кем и когда выдан)
зарегистрированного по адресу:____________________
проживающего по адресу:_________________________
тел.: ___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела частного обвинения
Я, ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
обвиняю _____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, привлекаемого к уголовной ответственности, полностью)
в том, что он (она) совершил (-а)_________________________________________________________________
(дословно излагается диспозиция статьи УК РФ, по которой предъявляется обвинение)
____________________________________________________________________________________________, при следующих обстоятельствах:
«___» _________________ 200__ года, около ____ час. ____ мин., _____________________________,
(фамилия, инициалы лица, привлекаемого к ответственности)
находясь в ___________________________________________________________________________________,
(указать точное место происшествия, напр.: коридор, комната, кухня, лестничная площадка ___ этажа и т.п.)
по адресу:___________________________________________________________________________________,
(указать точный адрес места происшествия: Санкт-Петербург, наименование улицы, номер дома, с указанием корпуса, номер квартиры, если происшествие имело место в квартире или возле нее)
в ходе конфликта, возникшего на почве __________________________________________________________,
(указать обстоятельства и причины возникновения конфликта, а также иные обстоятельства совершения преступления)
_____________________________________________________________________________________________
умышленно, с целью причинения _______________________________________________________________,
(… мне физической боли, … вреда моему здоровью)
нанес (-ла) мне _________________________________________________________________________ ударов
(указать число ударов точно, либо, когда указать точное количество ударов затруднительно - «… не менее ____ ударов»)
_____________________________________________________________________________________________
(указать чем были нанесены удары: рукой, ногой, либо наименование предмета, которым наносились удары)
по _________________________________________________________________________________________,
(указать по какой части тела были нанесены удары, напр.: по лицу, по голове, по животу, по рукам, ногам, и т.д.)
Указанными противоправными действиями __________________________________________ причинил (-а)
(фамилия, инициалы лица, привлекаемого к ответственности)
мне _________________________________________________________________________________________
(указать наступившие последствия, в соответствии с заключением или диагнозом врача, осматривавшего заявителя
в травмпункте, либо диагнозом, установленным в стационарном медицинском учреждении)
____________________________________________________________________________________________.
Таким образом, _____________________________________________ обвиняется мной в совершении
(фамилия, инициалы лица, привлекаемого к ответственности)
преступления, предусмотренного ч.____ ст._______ Уголовного кодекса РФ.
Прошу мирового судью судебного участка № ______ Санкт-Петербурга принять к производству уголовное дело, возбужденное мной путем подачи настоящего заявления, в порядке, установленном ч.1 ст.318 УПК РФ, в отношении ___________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, привлекаемого к ответственности)
Я, ФИО, предупрежден (-а) об уголовной ответственности в соответствии со ст. 306 УК РФ за заведомо ложный донос ____________________________ (подпись)
Данные о лице, привлекаемом мной к уголовной ответственности:
1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________________________________
3. Место рождения____________________________________________________________________________
4. Место регистрации__________________________________________________________________________
Место жительства___________________________________________________________________________
Прошу вызвать в суд свидетелей по списку:
1._______________________________________________________________________________________и т.д.
(фамилия, имя, отчество полностью, место жительства)
Приложение: копия заявления о возбуждении уголовного дела частного обвинения - ____ экз.
«___» ________________ 200__ г. ____________________________
(подпись лица, подавшего заявление)
Если удары наносились по различным частям тела, то, начиная со слов «нанес (-ла) мне…», указанные действия описываются отдельно относительно каждой части тела.
Если лиц, привлекаемых к уголовной ответственности несколько – отдельно описываются все действия, совершенные в отношении заявителя в соучастии каждым лицом, а также наступившие последствия.
Если лиц, привлекаемых к уголовной ответственности несколько – указываются данные о каждом лице.
По числу лиц, в отношении которых возбуждается уголовное дело частного обвинения.