В_____________________________________
(наименование суда 1 инстанции)
_________________________________________
(Ф.И.О. и адрес заявителя)
Заявление о возмещении расходов
и выплате вознаграждения в связи с вызовом в суд.
___________________________________________________я находился(лась)
(указать срок пребывания в суде)
в суде по вызову в качестве________________________________________________________
(свидетеля, потерпевшего, законного представителя потерпевшего, эксперта, специалиста, переводчика)
За время пребывания в суде мне надлежит выплатить__________________________________
(указать примерную сумму денег и по возможности обосновать ее размер)
Прошу:
Выплатить мне в возмещение расходов в связи с вызовом в суд __________ руб.
Дата Подпись