Лист: стр.1_4
Рекомендуемая форма заявления
о возмещении расходов на выплату
социального пособия на погребение
От
(полное или сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
Заявление о возмещении расходов на выплату
социального пособия на погребение*
_____Прошу в соответствии с частью 24 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. №_255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (в редакции, действовавшей до 31 декабря 2024 г.) возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:
_____Сведения об умерших лицах и о получателях пособия:
1. Умерший:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС - -
Статус лица («1» - застрахованное лицо; «2» - несовершеннолетний
член семьи застрахованного лица)
Получатель пособия:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС - -
Статус лица («1» - родитель (иной законный представитель) или
иной член семьи умершего несовершеннолетнего; «2» - супруг,
близкий родственник, иной родственник, законный представитель
умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность
осуществить погребение умершего)
Размер выплаченного пособия:
рублей копеек
2. Умерший:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС - -
Статус лица («1» - застрахованное лицо; «2» - несовершеннолетний
член семьи застрахованного лица)
Получатель пособия:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС - -
Статус лица («1» - родитель (иной законный представитель) или
иной член семьи умершего несовершеннолетнего; «2» - супруг,
близкий родственник, иной родственник, законный представитель
умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность
осуществить погребение умершего)
Размер выплаченного пособия:
рублей копеек
3. Умерший:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС - -
Статус лица («1» - застрахованное лицо; «2» - несовершеннолетний
член семьи застрахованного лица)
Получатель пособия:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС - -
Статус лица («1» - родитель (иной законный представитель) или
иной член семьи умершего несовершеннолетнего; «2» - супруг,
близкий родственник, иной родственник, законный представитель
умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность
осуществить погребение умершего)
Размер выплаченного пособия:
рублей копеек
Итого количество пособий
Размер выплаченного пособия, всего:
рублей копеек
Справки о смерти на листах прилагаются.
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер
/
ИНН/КПП
/
Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату социального пособия на погребение:
Наименование организации получателя (для платежного поручения):
Наименование банка:
Счет №
- - -
БИК
Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального
казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации
Код бюджетной классификации
ОКТМО
Документы представил:
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
М.П.
(подпись) (дата) (при наличии)
Контактный номер телефона
(с указанием кода) страхователя
(его уполномоченного представителя)
+ - - - -
Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного
представителя) (при наличии)
Отметка территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования
Российской Федерации
Документы принял:
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (дата)
Код территориального органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации:
*Произведенных до 31 декабря 2024 г. (по случаям обращения после 1 января 2025 г.).