В орган опеки и попечительства
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
Я, _________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее,
в именительном падеже)
____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
___________________________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)
_____________________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
_____________________________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,
в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах
Российской Федерации, обучался(лась)
Номер телефона _______________________________________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:
┌──┐
│ │ не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
│ │ свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и
│ │ половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья
│ │ населения и общественной нравственности, а также против общественной
└──┘ безопасности, мира и безопасности человечества
┌──┐
│ │ не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за
│ │ преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства
│ │ личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,
│ │ против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной
│ │ нравственности, а также против общественной безопасности, мира и
└──┘ безопасности человечества
┌──┐
│ │ не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие
└──┘ преступления
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
N
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год
рождения
Родственное
отношение
к
ребенку
С какого времени
зарегистрирован и
проживает
┌──┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
└──┘ ребенка (детей)
┌──┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
└──┘ ребенка (детей)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,
о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание
в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,
на территории Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
┌──┐
│ │ копия документа, удостоверяющего личность
└──┘
┌──┐
│ │ справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии
└──┘ инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний,
наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у
(заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,
намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку
(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей) <*>
Иные документы:
1.
2.
3.