На бланке организации
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
Заявление
о возобновлении государственной регистрации медицинского изделия
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица))
___________________________________________________________________________
просит возобновить государственную регистрацию медицинского изделия
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению))
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного досье)
Результаты клинических испытаний медицинского изделия прилагаются.
Приложение: на ___ л. в 1 экз.
__________________________________________________________________________,
К заявлению о возобновлении государственной регистрации медицинского изделия прилагается опись документов на ___ листах.
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
"__" _________ 20__ г. _____________________
М.П. (при наличии) (Подпись)