АО "Газпром межрегионгаз Нижний Новгород"
от *
(Фамилия, Имя, Отчество)
Документ, удостоверяющий личность:*
№
выдан:
серия
номер
Место регистрации:*
телефон:*
е-mail:
л/счет:*
Заявление
Прошу вернуть денежные средства, перечисленные в счет оплаты за услуги газоснабжения в
сумме *____________________ руб.
на лицевой счет №* _______________________________________________________________
по адресу:*________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
в связи с (нужное отметить):
отменой судебного приказа
ошибочным перечислением с банковской карты (при оплате через терминал/ Онлайн)
произведенным перерасчетом
другое:__________________________________________________________________
на расчетный счет № (20 знаков) *
ФИО владельца банковского счета*__________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Банка*___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
БИК (9 знаков) *
КоррСчет (20 знаков) *
Приложение (нужное отметить):
копия паспорта
копия свидетельства о государственной регистрации права собственности
копия договора социального найма
банковская выписка с реквизитами для перевода
копии чеков об оплате
определение об отмене судебного приказа
другое:__________________________________________________________________
*Абонент________________/______________________________/ «____»__________20____г.
(подпись) (ФИО)
*Оператор_______________/______________________________/ «____»__________20____г.
(подпись) (ФИО)
*Поля, обязательные для заполнения. В случае некорректного заполнения заявления возврат не гарантируется.