Приложение N 3
к Административному регламенту
Примерная форма заявления (для юридического лица)
Заместителю главы администрации,
председателю комитета городского хозяйства
администрации городского округа
"Город Калининград"
Заявление о предоставлении муниципальной услуги по возврату лицу,
получившему порубочный билет, компенсационной стоимости сохраненных в
неповрежденном состоянии зеленых насаждений, разрешенных к вырубке (сносу),
в ходе осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта
объектов капитального строительства
___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОГРН __________________________________ ИНН _______________________________
место нахождения организации ______________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
контактный телефон ___________, действующего(ей) от имени юридического лица
┌───┐ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать
│ │ от имени юридического лица без доверенности в силу закона или
└───┘ учредительных документов)
┌───┐
│ │ на основании доверенности ______________________________________,
└───┘ (указываются реквизиты доверенности)
прошу возместить мне компенсационную стоимость сохраненных в неповрежденном
состоянии зеленых насаждений.
Реквизиты:
___________________________________________________________________________
(указываются банковские реквизиты счета, на который должна быть перечислена
компенсационная стоимость сохраненных в неповрежденном состоянии зеленых
насаждений, номер и дата платежного поручения, которым было произведено
перечисление компенсационной стоимости на счет Комитета)
___________________________________________________________________________
Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся
в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных
им организаций, участвующих в предоставлении государственных и
муниципальных услуг:
___________________________________________________________________________
_1) Номер и дата выдачи акта освидетельствования места вырубки (сноса)
зеленых насаждений_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку в приеме документов получил(а).
"____" ____________ 20___ г. "___" ч. "____" мин.
Ответ прошу:
┌───┐
│ │ направить почтовым отправлением по адресу _______________________
└───┘ (указать адрес)
┌───┐
│ │ направить по электронной почте по адресу ________________________
└───┘ (указать адрес)
┌───┐
│ │ выдать при личном обращении
└───┘
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск
использования электронной почты при возможности любых злоумышленных
действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа
к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также
утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе
электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных
сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от
администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при
предоставлении информации посредством электронной почты является
электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в
журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на
предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги
адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена
дополнительная информация.
_________________________________ _________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
Вход. N ____________, дата _____________