Дата поступления
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности) В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация Заявление
о возврате государственной пошлины или
излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика − физического лица) Плательщик (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) плательщика пошлины)
Дата рождения: Данные документа, удостоверяющего личность: серия: № Кем выдан: Дата выдачи: Адрес регистрации места жительства: (включая индекс) _____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ Прошу перечислить мне сумму уплаченной государственной пошлины в размере__________ руб.
по платежному документу № ________________________ от _____________
в связи с: FORMCHECKBOX отказом от подачи заявки (обращения);
FORMCHECKBOX неправильной уплатой; FORMCHECKBOX с излишней уплатой
FORMCHECKBOX получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки
по FORMCHECKBOX заявке № ______________________ FORMCHECKBOX свидетельству № ______________________
Наименование действия, за которое была уплачена пошлина __________________________________________________________________________________
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет № __________________________________
Банк получателя _________________________________________________________________
(полное наименование банка)
_________________________________________________________________________________
Адрес банка _____________________________________________________________________
Корреспондентский счет __________________________________________________________
БИК ___________________________________________________________________________
ИНН _____________________________ КПП ________________________________________
Расчетный счет __________________________________________________________________
Получатель _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Приложение к ходатайству: Кол-во экз. FORMCHECKBOX платежный документ № от FORMCHECKBOX другие документы (указать наименование документа): Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении. Подпись
Подпись и Ф. И. О. плательщика
дата подписи