Дата поступления
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности) В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация Заявление
о возврате государственной пошлины или
излишне уплаченной суммы государственной пошлины
(плательщика − юридического лица) Плательщик (указывается полное наименование юридического лица – плательщика государственной пошлины)
Место нахождения:
ОГРН: Адрес для переписки (включая индекс):
Прошу перечислить уплаченные средства (государственную пошлину) в размере_____ руб.
по платежному документу № ________________________ от ____. ____. 20___
в связи с: FORMCHECKBOX отказом от подачи заявки (обращения);
FORMCHECKBOX неправильной уплатой; FORMCHECKBOX с излишней уплатой
FORMCHECKBOX получением уведомления о принятии заявления заявителя об отзыве заявки
по FORMCHECKBOX заявке № __________________ FORMCHECKBOX свидетельству № __________________
Наименование действия, за которое была уплачена государственная пошлина:
Банк плательщика
Банковские реквизиты Плательщика: БИК: ИНН: КПП: Счёт: Р/счёт: КБК: ОКТМО: Получатель:
Приложение к заявлению: Кол-во экз. FORMCHECKBOX платежный документ № от FORMCHECKBOX другие документы (указать наименование документа):
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем ходатайстве. Подпись
Подпись и Ф. И. О. руководителя
дата подписи
Подпись
Подпись и Ф. И. О. главного бухгалтера
дата подписи
Подписи удостоверяются печатью при наличии печати